周应芳教授：GnRHa 在子宫上皮细胞异位症围手术期的应用

内相类症概述

睾丸子宫特相类特质症（内相类症）是仅指很强生长能力的睾丸子宫组织（腺体和糖蛋白）经常出现在睾丸腔被覆子宫及宫体肌层以外的其他部位。特相类特质子宫可以侵犯身体任何部位，但绝大多数位于粘液内，其中所宫骶韧带、睾丸直肠陷凹及上皮细胞为最最少见的被侵犯部位，也可有其他最少见部位侵犯，如胰脏、横隔、腹、胸膜腔等 (1)。

在受孕比率女特质中所的存活率为 10%，而在不孕女特质中所存活率较高较高达 40% (2)。该病组织学上虽然是良特质的，但却有增生、显现出来、转移及开刀等恶，是受孕比率女特质最最少见的疟疾之一。

内相类症的门诊则有

内相类症诊断除了根据病两书、内科健康检查以外，泌尿系统健康检查是国际公认的国际标准手段。对出事的内相类症鳞状泌尿系统术中所开展病理活检，便于确诊。少数情况下，即使病理未有发现特相类特质睾丸子宫的证据，但如哮喘和术中所所见符合内相类症特质，也可诊断。内相类症的外科手术有期待制剂、药可作外科手术和切掉术外科手术等多种手段。迄今，除了根治特质切掉术外，尚无一种理想的根治特质方法，无论药可作外科手术亦或精确特质切掉术均有颇为较高的开刀率。

内相类症患儿的切掉术仅指征包含：上皮细胞睾丸子宫特相类特质肾脏较高约 ≥ 4 cm；粘液疼烦伴者查体粘液可触及明显触烦特质口部；更为严重烦经药可作外科手术无效；原属不孕。切掉术方式包含保持一致受孕新功能切掉术、保持一致上皮细胞新功能切掉术、根治特质切掉术，后两者最常用于比率>45 岁，无受孕促请的患儿。由于患儿多保持不稳定的受孕比率，所以保持一致受孕新功能切掉术最常最常是首选的切掉术方式。

对于重度内相类症和粘液显现出来型内相类症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）患儿，由于炎症仅限于广泛，粘液粘连更为严重，切掉术难度较高，保持一致受孕新功能的切掉术又面临着术后颇为较高的开刀率，所以术年前术后最常配上药可作外科手术来增较高切掉术的难度和变小术后的开刀。

GnRHa 在内相类症三道切掉术期系统设计的持续特质催立体化反应和地位

促特质腺激芝释放激芝（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是小鼠芝-肾上腺-特质腺径向的举足轻重信息分子。天然的 GnRH 是小鼠芝尾端核化学合成的十个合组的肽类激芝，通过肾上腺门脉系统以脉冲的形式激芝，刺激肾上腺黄体生成芝（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激芝（Follicle stimulating hormone，FSH）的化学合成与激芝，从而加强上皮细胞激芝激芝，进而对女特质特质器官、乳腺、肾上腺皮质、心肌和颅骨生长发挥持续特质。天然 GnRH 半衰期较短，通过转变 GnRH 第 6 和第 10 位得到的 GnRH 抗病毒或-HT（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生可作波动约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的持续特质主要为 4 个方面 (4)：（1）抑制上皮细胞激芝激芝，外科手术激芝持续特质疟疾， 如内相类症、睾丸肌瘤、癌、乳腺癌和睾丸子宫癌等；（2）抑制促特质腺激芝激芝，使特质腺暂时中所止发育不良、激芝激芝回至励志年前期平衡状态，外科手术特质早熟；（3）操纵促特质腺激芝激芝，操纵并加强卵泡发育不良，外科手术无排卵、多囊上皮细胞综合征，用于辅助受孕电子技术；（4）局部持续特质于有 GnRHa 介导的组织，系统设计于上皮细胞癌、乳腺癌等恶特质等。

GnRHa 是外科手术内相类症最理论上的药可作，还可以通过总体变小坏死反应、变小血管生成、抑制细胞凋亡和如此一来抗增殖持续特质而对特相类特质鳞状有如此一来持续特质 (5,6)。

GnRHa 在内相类症患儿的术年前系统设计

对于肠管、膀胱、输尿管或等处的粘液显现出来型内相类症切掉术年前，重新考虑系统设计长效 GnRHa 3 个翌年，有利于增较高切掉术的难度，变小损伤和术后更为严重并发症的发生 (7)。另外如果患儿原属睾丸腺肌病，睾丸变小明显，原属重度贫血，术年前亦可重新考虑用长效 GnRHa 3 个翌年，缩小睾丸，提升血色芝，变小切掉术安全特质及术后并发症。

GnRHa 在内相类症患儿的术后系统设计

内相类症无论处方可作外科手术或是精确特质切掉术外科手术，都面临着一个颇为较高的开刀率的问题。都是的内相类症开刀是仅指经切掉术和规范的药可作外科手术，鳞状缩小或消失以及患者纾缓后，再次经常出现针灸患者且不稳定的下来至外科手术年前水平或加重，或者经常出现新的内相类症鳞状 (8)。有文献刊文出院不接受激芝外科手术的内相类症患儿，3 年内的开刀率大约是 23%，而 5 年内为 50%，5 年以前就不再有新的开刀发生 (9)。

内相类症开刀的较高危因芝包含年轻（有文献刊文 32 岁是比率的截断值 (9)）、既往有内相类症药可作或切掉术外科手术两书、双侧上皮细胞睾丸子宫的集肾脏、粘液显现出来型内相类症、原属睾丸腺肌病、精确特质切掉术、术后未有处方可作巩固外科手术、术后系统设计促排卵外科手术等。而为了持续特质内相类症精确特质出院开刀，除了切掉术要最终剥净睾丸子宫特相类特质肾脏、最终切掉 DIE 鳞状，有受孕促请的患儿应希望尽早早产。有受孕促请的重度内相类症患儿术后可以如此一来接受胚胎-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 外科手术年前拒绝接受长效 GnRHa 3～6 个翌年能总体减低内相类症患儿 IVF-ET 的早产率 (10)。对于暂时不能受孕促请的女特质，术后应开展一直药可作外科手术变小开刀。

目年前各国的仅指南对于内相类症开刀提议了药可作外科手术策略。2005 年 ESHRE 提议 Ib 级证据证明与安慰剂和期待外科手术相对，术后用于 GnRHa 6 个翌年能变小疟疾相关疼烦并术后 1 年～2 年的开刀率 (11)。2010 年 ACOG 提议术后如果鳞状残留，疼烦未有纾缓，或者为了更长术后疼烦开刀时间，促请术后拒绝接受药可作外科手术。GnRHa 药可作可以更长术后疼烦开刀的时间 (12)。FDA 批准 12 个翌年 GnRHa 外科手术，对于好的患儿可以倡议启动时移除开展一直用于。2015 年中所国人睾丸子宫特相类特质症的医治仅指南提议，术后药可作外科手术及一直行政可理论上变小疼烦和上皮细胞睾丸子宫特相类特质肾脏的开刀。DIE 出院患者开刀率很低，因此术后应配上药可作一直外科手术。2015 年复方避孕药针灸系统设计认同中所国人专家组提议，睾丸子宫特相类特质肾脏或 DIE 出院用于复方口服避孕药（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个翌年后继续用于 COC，可持续特质术后疼烦和睾丸子宫特相类特质肾脏的开刀 (13)。

内相类症术后 GnRHa 可维持外科手术的词语和疗程

GnRHa 一般术后每 28 天一次，共用 3～6 个翌年。有文献刊文 GnRHa 在内相类症温和出院系统设计 6 个翌年比 3 个翌年更理论上地持续特质开刀 (14)。关于慢特质粘液烦的一项年前瞻特质、随机、对照研究比较了术后用曼翌年乐（含孕激芝东宫节育器）和 6 个翌年 GnRHa 外科手术的功效，随访 12 个翌年，结果显示 GnRHa 的更总体 (15)；不过， 术后系统设计 GnRHa 6 个周期后序贯曼翌年乐能更理论上地增较高疼烦 (16)。另外术后 GnRHa 外科手术 3～6 个翌年后再序贯周期特质口服避孕药也被证实对于术后不能近期受孕计划的育龄期女特质可理论上增较高睾丸子宫特相类特质肾脏的开刀 (17)。术后系统设计 GnRHa 4～6 个翌年后序贯地诺孕芝 12 个翌年能理论上地变小粘液烦，并变小不规则的出血 (18)。

启动时移除并能 GnRHa 一直用于

有学者尝试内相类症术后更长期系统设计 GnRHa 以期更快地持续特质内相类症开刀。但一直系统设计由于药可作持续特质显现出的低荷尔蒙平衡状态（小鼠荷尔蒙水平最常低于 110pmol/L）致使三道绝经期患者及表皮被盗。在最初系统设计 GnRHa 的 6 个翌年，大约有 6% 的表皮被盗，而这种被盗在外科手术停止后 2 年能大体上完全不稳定的下来 (19)。如果单独系统设计 GnRHa 超过 6 个翌年可能亦会致使不可逆的病理特质表皮被盗 (20)。所以提议了反移除倡议外科手术以变小用于 GnRHa 后的副持续特质。

根据内相类症外科手术所须要的「荷尔蒙车站内」学说，处方后患儿小鼠荷尔蒙水平以 110～180pmol/L 较为理想，故现在多主张从处方第 2～3 个翌年开始，缺少小剂量荷尔蒙和孕激芝，即都是「启动时移除制剂」。可以每天服用半片或 1 片 7-苯基相类炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 外科手术开始同时系统设计微粒立体化的雌二醇和炔诺酮，对于有更为严重粘液烦的患儿可更长 GnRHa 外科手术长较高达 10 年，随访中所患儿未有发生粘液烦的开刀，并且骨密度得到不稳定的可维持，也无主要健康安全特质惨案发生 (23)。此外，也有自第一次 GnRHa 外科手术时开始服用黑升麻开展都是「倡议调解」外科手术的，可以变小患儿的三道绝经期患者 (21,22)。

如何最优立体化及最大立体化实现 GnRHa 在内相类症三道切掉术期的理论上系统设计，是内相类症外科手术中所的不可或缺。内相类症术后 GnRHa 用于 6 个翌年的功效大于 3 个翌年，定位「启动时移除外科手术」GnRHa 可以较安全地更长处方到 3～5 年甚至更长期。

本文作者：西安大学第一医院妇科 周应芳

西安大学第一医院妇科最常委，附属医院、教授、博士研究生老师；

西安医科大学第一医院发达国家药品针灸研究该基地行政委员长亦会委员长和委员长亦会委员长，北大医院妇科发达国家药品针灸研究该基地主管，中所国人医药普及教育理事亦会内科机械工程委员长亦会政务委员长，台北中医亦会妇科分亦会委员长及内科内镜学组副组长，西安中医亦会内科内镜文凭亦会及京津冀内科内镜协同发展加强亦会最常委委员长，西安中医亦会妇科分亦会最常委，西安牙医理事亦会腔镜内镜专员亦会委员长，西安中医亦会中医细胞⽣可作文凭亦会委员长，卫计委内科内镜门诊电子技术项目专家，西安中医亦会及⻄城区中医亦会医疗事故电子技术鉴定专家库成员，台北妇科时尚杂志等多家的编委或最常务编委。

参考文献

1. HickeyM, Ballard K, Farquhar CM.Endometriosis. BMJ. 2014;348:g1752.

2. Ozkan S, MurkW, Arici A. Endometriosis and infertility. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:92-100.

3. 夏丽群, 冯 名曰. 促特质腺激芝释放激芝-HT提升睾丸子宫特相类特质症患儿受孕力的持续特质机制及系统设计 [J]. 中所国人优生与遗传时尚杂志,2011,(04).

4. 郎景和. 第七届促特质腺激芝释放激芝抗病毒在乳癌及人类生殖的系统设计国际研讨亦会纪要 [J]. 台北妇科时尚杂志,2003,38(9):590-592.

5. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H，et al.Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy.Hum Reprod.2009，25（3）:642-53.

6. Khan, KN; Kitajima, M; Hiraki, K; Masuzaki, H,et al.Cell proliferation effect of GnRH agonist on pathological lesions of women with endometriosis, adenomyosis and uterine myoma.Hum Reprod.2010,25(11):2878-90.

7. Diagnosis and management of endometriosis: summary of NICE guidance.BMJ.2017,358:j4227

8. 台北中医亦会妇科文凭亦会睾丸子宫特相类特质症协作组，睾丸子宫特相类特质症的医治仅指南。台北妇科时尚杂志,2015，（3）：161-169.

9. Ouchi, N; Akira, S; Mine, K; Takeshita, T,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention.J Obstet Gynaecol Res.2013,40(1):230-6

10. Johnson, NP; Hummelshoj, L.Consensus on current management of endometriosis.Hum Reprod.2013,28(6):1552-68.

11. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005 Oct;20(10):2698-704.

12. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):223-36.

13. 复方口服避孕药针灸系统设计中所国人专家认同专家组. 复方口服避孕药针灸系统设计中所国人专家认同台北妇科时尚杂志. ,2015，（2）：81-91.

14. Jee, BC; Lee, JY; Suh, CS; Moon, SY,et al.Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriomas after conservative laparoscopic surgery.Fertil Steril.2009，91（1）:40-5

15. Bayoglu Tekin, Y; Dilbaz, B; Altinbas, SK; Dilbaz, S.Postoperative medical treatment of chronic pelvic pain related to severe endometriosis: levonorgestrel-releasing intrauterine system versus gonadotropin-releasing hormone ogue.Fertil Steril.2010,95(2):492-6

16. 方明珠等.GnRHa 倡议 LNG-IUS 外科手术睾丸子宫特相类特质症泌尿系统术后功效分析。中所国人妇幼保健，2013,28（24）：3917-3919.

17. Lee, DY; Bae, DS; Yoon, BK; Choi, D.Post-operative cyclic oral contraceptive use after gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment effectively prevents endometrioma recurrence.Hum Reprod.2010,25(12):3050-4.

18. Kitawaki, J; Kusuki, I; Yamanaka, K; Suganuma, I;Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2011，157（2）:212-6

19. Paoletti AM, Serra GG, Cagnacci A, Vacca AM, Guerriero S, Solla E,et al. Spontaneous reversibility of bone loss induced by gonadotropinreleasing hormone og treatment. Fertil Steril 1996;65:707–10.

20. Pickersgill A. GnRH agonists and add-back therapy: is there a perfect combination? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:475– 85.

21. 周应芳. 睾丸子宫特相类特质症的针灸诊断和外科手术. 台北妇科时尚杂志，2005,40（1）：67-70.

22. 娜芙敏针灸系统设计仅指导促请. 中所国人实用内科与产科时尚杂志.2102,（28）：556-7.

23. Bedaiwy, MA; Casper, RF;Treatment with leuprolide acetate and hormonal add-back for up to 10 years in stage IV endometriosis patients with chronic pelvic pain.Fertil Steril.2006,86(1):220-2

审批号：CN/NOENA/1801/0004

编辑： 刘福祥